数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理，泰安创新实践入选国家级典型案例

5月13日，工业和信息化部办公厅发布《关于公布2025年先进计算赋能新质生产力典型应用案例名单的通知》。由泰安微医泰山医院互联网医院（以下简称“泰安微医”）打造的“数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理的创新实践”，成功入选本次典型应用案例名单，这也是在先进计算赋能门诊慢特病医保基金管理和健康管理领域中唯一入选的案例。

该案例在山东泰安的应用实践，打造出“互联网+三医联动”慢病管理创新模式，既是积极响应国家深化医改要求的具体体现，也是以先进计算赋能医保领域创新、培育发展新质生产力、助力民生保障与经济社会高质量发展的重要实践举措，取得了“患者减负担、医院降成本、基金提效能、事业变产业”的显著成效。2024年8月至2025年7月期间，泰安门诊慢特病管理在服务人数同比增长4.5%的前提下，总医保费用发生额同比下降15.1%，人均医疗费用同比下降17%。纳入健康管理的1万余名糖尿病与高血压患者，随访率达到99%，指标好转率达到72%，病情较为严重的占比从18%下降至7%，有效降低了慢性病并发症的发生。

与此同时，2025年，泰安微医为合作医院减轻了包括人力、信息化系统等在内的运营成本2200余万元，分担了20%以上的门诊压力；项目开展以来，在泰安本地累计实现营收49.1亿元，上缴税金9587万元，创造就业岗位200余个。

直面挑战：慢病高发下的医保基金压力与民生之痛

随着我国人口老龄化加剧与生活方式变化，以心脑血管疾病、癌症、糖尿病等为代表的慢性病已成为威胁居民健康的主要因素，其导致的死亡人数占总死亡人数比例超过80%，相关医疗费用占疾病总费用70%以上。

门诊慢特病制度是我国针对慢性病和特殊疾病患者，提供的长期医疗保障制度，它具有比普通门诊更高的报销比例和更高的封顶额度。由于这些疾病的特殊性及治疗周期较长，患者往往需要频繁到院就医和长期用药，医疗费用相对较高，会给患者及其家庭带来一定的经济负担，也对医保基金的可持续运行构成严峻挑战。2024年数据显示，全国职工与居民医保参保人享受门诊慢特病待遇已超7.38亿人次，医保基金支出压力持续增大。如何通过数智化手段实现医保基金的精细化管理与高效使用，成为亟待突破的社会性课题。

创新实践：构建“1个平台+4个子系统”智慧解决方案

为应对上述挑战，泰安微医聚焦先进计算赋能门诊慢特病医保基金管理和健康管理行业发展，以提升门诊慢特病医保基金使用效能为核心目标，构建了“1平台+4子系统”门诊慢特病医保智慧解决方案，实现了门诊慢特病从患者资格准入和退出、标准诊疗路径管理、医保智能监管到健康管理的全流程闭环管理，有效助力医保经办机构和医疗机构提升门诊慢特病精细化管理效率。

1个平台，即依托AI技术深度挖掘业务数据，生成基金运行、病种结构、合规风险等分析报告，为精准施策提供支撑。4个子系统，包括用于门诊慢特病患者待遇资格管理的 “资格准入与退出管理”系统、用于规范门诊慢特病药品和检验检查的“标准诊疗路径管理”系统、用于监督医保服务行为的“医保智能监管”系统以及用于提升门诊慢特病患者健康指数的“健康管理”系统。

该案例实现了三大核心创新：一是全流程管理模式创新，突破传统碎片化管理局限，将资格准入、诊疗行为、基金监管与健康管理全流程贯通，形成闭环管理；二是智能监管机制创新，通过构建“智能审核+专家复核”双重机制，结合“审核规则+数据模型”双轮驱动监管体系，可以多维度精准识别医保异常行为，实现审核效率与精准度的倍增。三是技术方案创新，基于智能体协同与技术瓶颈突破，构建出医保风控诊断系统，实现多方面的智能决策支持。

成效显著：实现经济社会效益双提升，惠及多方群体

通过在山东泰安的应用实践，该案例取得了“患者减负担、医院降成本、基金提效能、事业变产业”的显著成效。2024年8月至2025年7月，泰安市门诊慢特病在服务人数同比增长4.5%的前提下，总医保费用发生额同比下降15.1%，人均医疗费用同比下降17%。纳入健康管理的1万余名糖尿病与高血压患者，随访率达到99%，指标好转率达到72%，病情较为严重的占比从18%下降至7%，有效降低了慢性病并发症的发生。

与此同时，2025年，泰安微医为合作医院减轻了包括人力、信息化系统等在内的运营成本2200余万元，分担了20%以上的门诊压力。自项目开展以来，泰安微医在泰安本地累计实现营收49.1亿元，上缴税金9587万元，创造了200余个工作岗位，为经济社会发展做出了积极贡献。

示范引领：为全国医改与新质生产力发展提供新范式

推动“三医联动”改革，是我国深化医改、提升全民健康获得感的关键举措。依托该案例形成的“互联网+三医联动”慢病管理模式，以门诊慢特病医保基金全链条管理为切入点，推动了科技创新成果转化运用到实际应用场景，是深化“三医联动”改革、健康中国建设及发展新质生产力的具体实践。此次入选国家级典型应用案例，有助于该模式在全国更广泛区域的复制推广，促进医疗服务理念从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，同时也为全国民生和改革有机统一、事业发展转化为产业项目提供了新的参考路径。

据了解，工业和信息化部本次案例征集是为深入贯彻落实党中央、国务院关于发展新质生产力的战略部署，加快推动先进计算产业发展，促进算力、算法、数据融合创新，深入挖掘并推广先进计算在经济社会发展中的创新应用成果，助力行业智能化、绿色化转型。文件要求各地要结合本地区实际，在技术创新、应用落地、政府服务等方面对入选案例加大支持力度，推动优秀成果规模化应用。